Приложение 4. Образец согласия на обработку персональных данных

Приложение 4
к областному закону "О Почетном
знаке Новгородской области "За
верность родительскому долгу"

Образец
согласия на обработку персональных данных

"___" __________ 20___ г.

Я, ________________________________________________________________,

(Ф.И.О)

_________________________ серия _______ N _______ выдан _______________

(вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________ ,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу:_____________________________________________

____________________________________________________________________ ,

настоящим даю свое согласие на обработку______________________________

(указывается орган исполнительной власти Новгородской

__________________________________________________, расположенному по

области, реализующий полномочия в сфере социальной защиты на территории области)

адресу: _____________________________________________, моих персональных данных и подтверждаю, что давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мною для целей, связанных с награждением Почетным знаком Новгородской области "За верность родительскому долгу", и распространяется на информацию, представленную в соответствии с частью 2 статьи 3 областного закона "О Почетном знаке Новгородской области "За верность родительскому долгу".

Я проинформирован(а) о том, что под обработкой персональных данных понимаются действия (операции) с персональными данными в рамках выполнения Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", конфиденциальность персональных данных соблюдается в рамках исполнения законодательства Российской Федерации.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Подтверждаю свое согласие на передачу своих персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес регистрации, вид, серия и номер документа, удостоверяющего личность, наименование органа, выдавшего его, дата выдачи):

в УМВД России по Новгородской области для получения ___________________

(указывается орган исполнительной

____________________________________________________________________

власти Новгородской области, реализующий полномочия в сфере социальной защиты на территории области)

справки о наличии (отсутствии) непогашенной (неснятой) судимости;

в __________________________________________________________________

(указывается орган исполнительной власти Новгородской области, реализующий полномочия по вопросам государственной гражданской

________________________________ для проверки информации о награждении

и муниципальной службы в области)

орденом "Родительская слава" и (или) медалью ордена "Родительская слава".

Данное согласие действует до момента отзыва моего согласия на обработку моих персональных данных, мне разъяснен порядок отзыва моего согласия на обработку моих персональных данных.

_______________________ _______________________________

(Ф.И.О.) (подпись лица, давшего согласие)