Приложение 2. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Новгородской области от 4 июня 2014 г. N 571-ОЗ настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к областному закону "О выборах
депутатов Новгородской областной
Думы"

                           ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

             выборы депутатов Новгородской областной Думы

                    "___" __________________ года

                          (дата голосования)1

С изменениями и дополнениями от:

10 июня 2009 г., 1 июля, 3 декабря 2010 г., 15 августа 2011 г., 11 июля 2012 г., 4 июня 2014 г.

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ________________________________

 ________________________________________________________________________

 (самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием

                наименования избирательного объединения)

кандидата в депутаты по ________________________________________________,

                          (наименование или номер избирательного округа)

гражданина Российской Федерации ________________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество)

родившегося ____________________________________________________________,

                                           (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________,

                 (место работы, занимаемая должность или род занятий;

         если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия

               на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием

                наименования соответствующего представительного органа)

проживающего ____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

   (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

        населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
....

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия

    и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с

      указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его

 органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат ________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

     Специальный избирательный счет N ___

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 1 статьи 26 или частью 11 статьи 27 областного закона "О выборах депутатов Новгородской областной Думы" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

________________________________

1 Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.