Приложение 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 5
к областному закону
"Об установлении порядка и размера
выплаты денежных средств на содержание детей,
находящихся под опекой или попечительством,
в приемной семье, а также об установлении
порядка предоставления дополнительных мер социальной
поддержки в виде выплаты денежных средств на
содержание лиц из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей"

                           Согласие

                 на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

паспорт (основной документ, удостоверяющий личность):____________________

                                                         (серия, номер)

выдан __________________________________________________________________,

                           (когда и кем)

проживающий(ая) по адресу:_______________________________________________

                                        (адрес  проживания)

в   соответствии с  Федеральным  законом  от 27 июля 2006  года  N 152-ФЗ

"О  персональных данных"  даю согласие на обработку, поручение  обработки

своих персональных данных

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

                           адрес проживания)

_________________________________________________________________________

   (указываются  наименование  и  адрес  органа местного самоуправления

_________________________________________________________________________

муниципальных   районов    области,городского округа,  уполномоченная  им

_________________________________________________________________________

        организация  получающего на обработку персональных  данных

                (далее  -  орган  местного  самоуправления)

в следующем  объеме:    фамилия,   имя,  отчество  (при  наличии),  адрес

проживания,  паспортные  данные,  контактный  телефон с целью назначения,

выплаты и прекращения выплаты денежных средств.

     Настоящее  согласие предоставляется мной на осуществление действий в

отношении  моих  персональных  данных,  которые необходимы для достижения

указанных  выше  целей,  включая  (без ограничения) сбор, систематизацию,

накопление,  хранение, уточнение (обновление, изменение),  использование,

обезличивание,  блокирование  персональных  данных, а также осуществление

любых  иных    действий,  предусмотренных  действующим  законодательством

Российской Федерации.

    Я проинформирован(а), что___________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления,

_________________________________________________________________________

     либо государственной областной образовательной организации)

     гарантирует  обработку  моих  персональных  данных  в соответствии с

действующим       законодательством      Российской     Федерации     как

неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.

     Данное  согласие  действует с даты подписания настоящего согласия до

достижения  целей  обработки  персональных  данных  или  в  течение срока

хранения информации.

     Данное  согласие  может  быть  отозвано  в  любой  момент  по  моему

письменному заявлению.

     Я  подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной

воле и в своих интересах.

     "____" 20 ____ года ______________________/ _______________________/

                               (подпись)           (расшифровка подписи)