Приложение 4. Заявление о назначении денежных средств

Приложение 4
к областному закону
"Об установлении порядка и размера
выплаты денежных средств на содержание детей,
находящихся под опекой или попечительством,
в приемной семье, а также об установлении
порядка предоставления дополнительных мер социальной
поддержки в виде выплаты денежных средств на
содержание лиц из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей"

                         В_______________________________________________

                        (наименование органа местного самоуправления либо

                          _______________________________________________

                             государственной областной образовательной

                                             организации)

                          _______________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

                         проживающего(ей) по адресу:_____________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                         Паспорт: серия_________________ N_______________

                         выдан (кем)_____________________________________

                         дата выдачи ____________________________________

                         Телефон ________________________________________

                             Заявление

                   о назначении денежных средств

                        от_______ N_________

     Прошу назначить мне выплату денежных средств.

     Обязуюсь  в  случае  перемены  места  жительства  и  других случаях,

влекущих  за собой прекращение выплаты денежных средств, в 3-дневный срок

известить  об  этом  орган  местного  самоуправления либо государственную

областную образовательную организацию.

     Порядок    взыскания    излишне  выплаченных  денежных  средств  мне

разъяснен и понятен.

     ___________________/ ________________________ /

     (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)

     Прошу перечислять  денежные средства  на мой банковский счет________

                                                             (номер счета

     и наименование кредитной организации)

     "______ " 20____ г. __________________/_______________________/

                           (подпись)         (расшифровка подписи)