Приложение 1. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Новгородской области от 4 июня 2014 г. N 571-ОЗ в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к областному закону "О выборах
Главы муниципального образования
в Новгородской области"

Подписной лист

С изменениями и дополнениями от:

6 ноября 2009 г., 1 июля, 3 декабря 2010 г., 15 августа 2011 г., 11 июля 2012 г., 4 июня 2014 г.

Выборы ______________________________________________________________

(наименование главы муниципального образования в соответствии

с уставом муниципального образования)1

"___" __________________ года

(дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ___________________________________

____________________________________________________________________

(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения)

кандидата на должность Главы

____________________________________________________________________

(наименование главы муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования)

гражданина ______________________________

(гражданство)

____________________________________________________________________ ,

(фамилия, имя, отчество)

родившегося ______________________________________________________,

(дата рождения)

работающего ______________________________________________________,

(место работы, занимаемая должность или род занятий, если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)

проживающего ____________________________________________________.

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
_

Подписной лист удостоверяю:

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 1 статьи 20 или пунктом 1 части 11 статьи 21 областного закона "О выборах Главы муниципального образования в Новгородской области" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

1 Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.