Приложение N 4. Анкета лица, прибывшего на территорию Новгородской области из иного субъекта Российской Федерации

Приложение N 4
к указу Губернатора
Новгородской области
от 6 марта 2020 г. N 97

Анкета
лица, прибывшего на территорию Новгородской области из иного субъекта Российской Федерации

N п/п	Вопрос	Сведения
1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии) (полностью)
2.	Документ, удостоверяющий личность (паспорт (номер, дата, кем выдан) или иной документ)
3.	Контактный номер телефона, по которому можно связаться с лицом
4.	Водительское удостоверение (номер, дата, кем выдан)
5.	Место постоянной регистрации
6.	Место временного проживания
7.	Права в отношении объекта временного проживания (на территории Новгородской области)	собственность, аренда (съем), пользование, иное (нужное подчеркнуть)
8.	Характеристика жилого помещения, используемого для временного проживания (на территории Новгородской области)	квартира, таунхаус, дачный дом, деревенский дом, коттедж (нужное подчеркнуть)
9.	Марка автомобиля, государственный номерной знак
10.	Место прибытия, адрес
11.	Цель приезда	командировка, в медицинскую организацию, транзит, к месту учебы, к месту постоянной (временной) работы, иное (нужное подчеркнуть)
12.	Планируемая дата убытия с территории Новгородской области (перемещения из одного района (городского округа) в другой
13.	Наличие симптомов простудного заболевания (температура 37° С и выше, кашель, насморк, боль, першение в горле, затруднение дыхания)
14.	Количество человек, прибывших совместно с лицом
15.	Находился ли кто-либо из прибывших за пределами Российской Федерации? Если да, то указать дату прибытия и государство, из которого прибыли.	1
16.	Количество человек, проживающих совместно с прибывшим лицом (в том числе лиц старше 60 лет). Фамилии, имена, отчества (при наличии), даты рождения данных лиц

Примечание: 1. Пункты 9-12 заполняются только в отношении лиц, прибывающих на территорию Новгородской области на автотранспорте с государственными регистрационными знаками, выданными в иных регионах Российской Федерации, и не имеющих регистрации по месту жительства на территории Новгородской области.

2. Пункты 7, 8 заполняются только в отношении лиц, проживающих на территории Новгородской области.

3. При положительном ответе на вопрос 13 сведения передаются в службу скорой медицинской помощи, по вопросу 15 указанные сведения передаются в Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Новгородской области.

     С  ограничениями, установленными в связи введением режима повышенной

готовности  на  территории  Новгородской  области, в целях предупреждения

распространения    и    борьбы   с  коронавирусной  инфекцией,  вызванной

2019-nCoV, ознакомлен (а).

__________________ И.О. Фамилия

     (подпись)

"_____" ____________20_____ года