Приложение. Заявление о возмещении транспортных расходов

Приложение

к постановлению

Администрации области
от 24 октября 2000 г. N 281

ГАРАНТ:

См. форму заявления в редакторе MS-Word

Заявление

Я,____________________________________________________ проживающая(ий) по

адресу____________________________ прошу возместить транспортные  расходы

в размере 50% стоимости проезда в междугородном сообщении к месту лечения

и обратно ребенку _______________________________________, нуждающемуся в

                       (фамилия, имя, отчество)

санаторно-курортном лечении и мне как лицу, его сопровождающему.

     Общий   доход   семьи   за   три   месяца,   предшествующих   подаче

заявления составил:

NN п/п

Виды полученного дохода

Сумма (руб.коп)

Место получения доходов (с указанием юридического адреса),лицо от которого получены алименты

  1.  Доходы, полученные

      от трудовой деятельности

  2.  Денежное довольствие

  3.  Пенсии, пособия, стипендии,

      компенсации

  4.  Доходы от предпринимательской

      деятельности

  5.  Доходы, полученные от

      реализации продукции своего

      подсобного (фермерского)

      хозяйства, или оценка

      стоимости (в денежном

      выражении по рыночным ценам)

      продукции, произведенной в

      личных подсобных хозяйствах

      для собственного потребления

  6.  Полученные алименты

  7.  Доходы, полученные от

      собственности, в т.ч. от

      сдачи имущества в аренду

  8.  Иные виды полученных доходов

(в случае отсутствия доходов от ЛПХ указать только наличие или отсутствие

ЛПХ)

     ИТОГО:

     Прошу  исключить  из  общей  суммы  дохода  моей  семьи  выплаченные

алименты в сумме ______ рублей, _______ коп., удерживаемые по

_________________________________________________________________________

(основание для удержания алиментов Ф.И.О. лица, в чью пользу производится

                                удержание)

"____"____________  г.                                _________________

                                                           (подпись)