Приложение 1. Подписной лист (уведомление о выдвижении кандидата)

Приложение 1
Уведомление о выдвижении
кандидата получено

"____" ___________________ г.

____________________________

____________________________
подписи двух членов окружной

М.П. избирательной комиссии

                              Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Псковского областного Собрания депутатов по _______ избирательному округу

N      ____       от       избирательного       объединения       (блока)

_________________________________________________________________________

     (наименование  избирательного  объединения, блока)

гражданина _______________________________________________    родившегося

     (фамилия, имя, отчество)

"_____"________________ 19___ года работающего __________________________

_________________________________________________________________________

           (место работы, занимаемая должность, род занятий)

проживающего_____________________________________________________________

                             (место жительства)

наличие гражданства иностранного государства ____________________________

наличие непогашенной или неснятой судимости  ____________________________

N п\п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет- число и месяц рождения)	Адрес места жительства: город, район, населенный пункт, улица, дом, квартира	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
и т.д

     Правильность подписного листа и  достоверность  содержащихся  в  нем

данных удостоверяем: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, год рождения (для лиц в возрасте 18 лет -  число

и  месяц  рождения),  место  жительства,  серия  и  номер  паспорта,  или

заменяющего его документа, дата и подпись лица, собиравшего подписи)

     Уполномоченный представитель избирательного объединения, блока _____

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. дата, подпись)