Приложение 2. Подписной лист (уведомление о выдвижении кандидата)

Приложение 2
Уведомление о выдвижении
кандидата получено

"____" ___________________ г.

____________________________

____________________________
подписи двух членов окружной

М.П. избирательной комиссии

                              Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

_________________________________________________________________________

(избирателем,  группой  избирателей,  избирателей  путем  самовыдвижения)

Псковского областного Собрания депутатов по ______________ избирательному

округу N ________________________________________________________________

гражданина _____________________ родившегося "_____"__________ 19___ года

          (фамилия,имя,отчество)

работающего __________________________ проживающего______________________

(место работы, занимаемая должность,род занятий)     (место жительства)

наличие гражданства иностранного государства ____________________________

наличие непогашенной или неснятой судимости  ____________________________

N п\п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет- число и месяц рождения)	Адрес места жительства: город, район, населенный пункт, улица, дом, квартира	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
и т.д

     Правильность подписного листа и  достоверность  содержащихся  в  нем

данных удостоверяем: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, год рождения (для лиц в возрасте 18 лет -  число

и  месяц  рождения),  место  жительства,  серия  и  номер  паспорта,  или

заменяющего его документа, дата и подпись лица, собиравшего подписи)

     Кандидат в депутаты ________________________________________________

                                       (Ф.И.О. дата, подпись)