Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку

                                    В отдел (комитет) СЗН _______________

                                    района (города) _____________________

                                    _____________________________________

                                    от (Ф.И.О.) _________________________

                                    проживающей (го) ____________________

                                    паспорт серия ______ N ______________

                                    выдан "__ "____ 19 г. _______________

                                    _____________________________________

                               Заявление

     Прошу выдать  ведомость  для предоставления товаров (услуг) в  _____

________________________________________________________________  в  счет

погашения  задолженности  по  выплате  ежемесячного  пособия  на  ребенка

на сумму ________________________________________________________________

за период с ____________________________________по ______________________

"___ " _____ 1999 г.             _______________________________(подпись)

                                                               получателя