Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

Уведомление о выдвижении

кандидата получено

"___" _____________ ____ г.

__________________________

подписи двух членов территориальной

М.П. избирательной комиссии

Подписной лист

Мы,   нижеподписавшиеся, поддерживаем   выдвижение  кандидатом в депутаты

от избирательного объединения (блока) ___________________________________

                                  (наименование представительного органа)

_________________________________________________________________________

           (наименование избирательного объединения, блока)

по избирательному округу N_______________________________________________

гражданина ________________________ родившегося "___"_________ 19___ года

           (фамилия, имя, отчество)

работающего _____________________________________________________________

           (место работы, занимаемая должность, род занятий)

проживающего_____________________________________________________________

                         (место жительства)

наличие гражданства иностранного государства ____________________________

наличие непогашенной или неснятой судимости  ____________________________

N п.п.	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства: город,район, населенный пункт,улица, дом,квартира	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа дата выдачи	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
и.т.д.

     Правильность подписного листа и достоверность  содержащихся  в  нем

данных удостоверяем:

_________________________________________________________________________

_______________________________________________ (фамилия,  имя, отчество,

год рождения (для лиц в возрасте 18 лет дополнительно указывается   месяц

и день рождения), адрес места   жительства,   серия   и   номер  паспорта

или заменяющего его документа, дата и подпись лица, собиравшего подписи)

     Уполномоченный представитель избирательного объединения, блока _____

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., дата, подпись)