Приложение 5. Специальная декларация о доходах за 200_год, полученных предпринимателем без образования юридического лица от вида деятельности, по которому установлена уплата единого налога на вмененный доход

Приложение 5
к Закону
Псковской области
"О едином налоге на вмененный доход для
определенных видов деятельности"
от 31 декабря 1998 года N 20-ОЗ

     В инспекцию МНС РФ по ___________________  району  Псковской области

     N _____________

Специальная декларация N ______
о доходах за 200_год, полученных предпринимателем без
образования юридического лица от вида деятельности, по которому
установлена уплата единого налога на вмененный доход
(утв. Законом Псковской области от 31 декабря 1998 г. N 20-ОЗ)

     1. Сведения о декларанте:

     ИНН _____________________________

     Фамилия _________________________

     Имя _____________________________

     Отчество ________________________

     Свидетельство на осуществление предпринимательской деятельности N __

     Кем и когда выдано   _______________________________________________

     Адрес постоянного местожительства в РФ:

     Почтовый индекс _______________

     Код региона ___________________

     Район__________________________

     Город __________________________

     Населенный пункт (село, поселок и т.п.) ___________________________

     Улица (переулок и т.п.) ___________________________________________

     Номер дома ____________________ Номер корпуса _____________

     Номер квартиры ______

     Номер телефона: домашний _____________ служебный __________________

                        2. Сведения о деятельности

N	Вид деятельности	Место осуществления деятельности (с указанием указание конкретного адреса)	Период ведения деятельности	Кол-во работающих, включая работающих по договорам гражданско- правового характера	Физический показатель	Сумма валового дохода (руб.)	Сумма затрат (расходов) (руб.)	Сумма (облагаемого дохода (руб.)	Сумма единого налога (РФ)
									исчисленная	уплаченная в бюджет в течение года года
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
---	------------	--------------	------------	------------	----------	--------	----------	-------------	-----------	----------

заполняется налогоплательщиком Данная декларация представлена на ___ листах Правильность сведений, указанных мною в декларации, подтверждаю: " "______200 года подпись

заполняется работником инспекции МНС РФ Данная декларация представлена на _____листах Принята инспекцией к рассмотрению "_"____________200__года подпись работника инспекции