Приложение 1. Примерная форма заявления о выплате компенсаций по оплате жилья и коммунальных услуг

Приложение 1

Примерная форма заявления о выплате компенсаций
по оплате жилья и коммунальных услуг
(утв. постановлением Администрации Псковской области от 2 июля 1997 г. N 157)

ГАРАНТ:

См. форму заявления в редакторе MS-Word

                       В ________________________________________________

                         (наименование органа местного самоуправления

                   ______________________________________________________

                   или органа, на который возложена выплата компенсаций)

                   от гражданина (граждан) ______________________________

                   проживающего (их) по адресу __________________________

                   ______________________________________________________

                                Заявление

     Прошу (просим) рассмотреть вопрос предоставления компенсаций по  оп-

лате жилья и коммунальных услуг. О себе предоставляю(ем) следующую инфор-

мацию:

Фамилия, имя, отчество главы семьи_______________________________________

Адрес местожительства____________________Домашний телефон________________

Принадлежность и тип жилья: (отметить знаком "Х")

____ муниципальный жилищный фонд;

____ государственный жилищный фонд: название предприятия (учреждения,

     организации), которому принадлежит жилой дом _______________________

____ кооперативное жилье;

____ приватизированное нами жилье;

____ приватизированное жилье, занимаемое в результате вторичной сделки

     (наследование, дарение, купля-продажа и др.)

____ арендуемое жилье;

____ жилье на праве частной собственности.

                          Тип жилого помещения

____ отдельная квартира;

____ комната;

____ кв.м. общей площади.

                              Состав семьи

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Дата рождения	Номер паспорта	Отношение к главе семьи
1.
2.
3.
4.
5.
6.

                               Доход семьи

N пп	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Название источника дохода	Размер дохода за месяц	Периодичность получения дохода	Сумма дохода за 3 послед. м-ца
--	--------------	---------	--------	--------------	-------------------

Совокупный доход семьи составляет: ______________________________________

Подтверждение семьи:

     Я(мы) подтверждаю(ем), что вышеуказанные сведения о составе и  дохо-

дах членов семьи точны и исчерпывающи, насколько это мне (нам) известно.

     Я (мы) знаем,  что  представление  ложных сведений может повлечь  за

собой прекращение выплаты жилищного пособия.

Подпись главы семьи: ___________________________дата ____________________

Подписи совершеннолетних членов семьи: _________дата ____________________

                                       _________дата ____________________

                                       _________дата ____________________