Приложение 5. Бланк аттестации (переаттестации) участника программы жилищных субсидий

Приложение 5

Бланк
аттестации (переаттестации) участника программы жилищных субсидий
(утв. постановлением Администрации Псковской области от 2 июля 1997 г. N 157)

ГАРАНТ:

См. форму бланка в редакторе MS-Word

     Начато __________________________ Окончено _________________________

     Ф.И.О. сотрудника, проводившего собеседование

     _______________________________

     Присвоенный номер _____________ Тип операции

     _______________________________

                                     1. Оформление

                                     2. Восстановление

                                     3. Годичная переаттестация

                                     4. Промежуточная переаттестация

Раздел 1. Основные сведения о семье

     Ф.И.О. главы семьи _________________________________________________

     Адрес местожительства ______________________________________________

     Домашний телефон ___________________________________________________

     Рабочий телефон главы семьи ________________________________________

     Адреса и номера телефонов двух Ваших родственников или друзей, кото-

рые знают, где Вас найти:

     1. __________________________ 2. ___________________________________

        __________________________    ___________________________________

Раздел 2. Тип жилья

     Отметьте знаком "Х" тип жилья, в котором Вы в настоящее время

     проживаете:

     __________ Муниципальный жилфонд, ЖЭУ N _______

     __________ Ведомственный жилфонд: Название ведомства (предприятия)

                _________________________________________________________

     __________ Кооперативное жилье

     __________ Приватизированное Вами жилье

     __________ Приватизированное жилье,  занимаемое в результате вторич-

ной сделки (наследование, дарение, купля-продажа и др.);

     __________ жилье на праве частной собственности.

                          Тип жилого помещения

     __________ отдельная квартира (жилой дом);

     __________ комната;

     __________ кв.м общей площади.

Раздел 3. Состав семьи

Данные о главе и всех членах семьи, которые совместно проживают в данном жилом помещении:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Дата рождения	Номер паспорта	Отношение к гл. семьи
---	--------------	-----	------------	-----------	---------------------

Раздел 4. Имущество и расчетный доход от владения имуществом

Отметьте знаком "Х" ответы на каждый из поставленных вопросов. Ответы "ДА" должны сопровождаться пояснением в таблице.

ДА НЕТ Имеет ли кто-либо из членов Вашей семьи:

__ __ 1. доход от владения имуществом, в т.ч. проценты по вкладам в учреждениях банков и других кредитных учреждениях, арендная плата от находящегося в собственности жилья;

__ __ 2. доход от акций и других ценных бумаг.

Порядковый номер чл. семьи	Тип имущества	Номер счета в банке	Стоимость имущества	Ожидаемый доход от иму- щества в расчете на месяц
Суммарная стоимость имущества				ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

|Совокупный доход семьи от имущества          |                         |

\-----------------------------------------------------------------------/

Раздел 5. Доход семьи

Отметьте знаком "Х" ответы на каждый из поставленных вопросов. Ответы "ДА" должны сопровождаться пояснением в таблице.

ДА НЕТ Имеет ли кто-либо из членов Вашей семьи:

     __ __  1. постоянную, временную или сезонную работу;

     __ __  2. работу, где зарплата выдается в валюте;

     __ __  3. вынужденный отпуск по месту работы,  или ожидает подобного

               отпуска, также призыва в армию;

     __ __  4. пособие по безработице;

     __ __  5. пособие на детей;

     __ __  6. алименты;

     __ __  7. пенсию;

     __ __  8. стипендию;

     __ __  9. натуральное довольствие или  суммы,  выплачиваемые  взамен

               этого довольствия

     __ __ 10. бесплатное питание (содержание) в учебных и дошкольных уч-

               реждениях;

     __ __ 11. доходы  от  личного  подсобного  хозяйства,  приусадебного

               участка, служебного земельного надела;

     __ __ 12. доходы от крестьянского (фермерского) хозяйства.

Порядковый номер члена семьи	Тип дохода	Название источника дохода	Сумма дохода	Периодичность получения дохода	Сумма дохода в месяц
а) Совокупный доход семьи (без дохода от имущества)
б) Доход от имущества (сумма из раздела 4)
в) Совокупный доход семьи (а+б)

Раздел 6. Расчет суммы жилищного пособия

1	Платежи в пределах социальной нормы площади жилья и нормативов потребления коммунальных услуг
2	Совокупный месячный доход семьи (5в)
3	Норматив доли расходов семьи на оплату жилья
4	Прожиточный минимум на одного человека
5	Минимальный размер оплаты труда
6	Размер компенсации по первому основанию (п.1-п.2*п.3)
7	Размер компенсации по второму основанию (п.1-0,5*п.5*n.), где n - количество членов семьи
8	Фактически начисленная сумма по оплате жилья
9	Максимальный платеж семьи (п.2*п.3)
10	Начисленная сумма пособия (большая из 6 и 7, но не должна превышать п.8)

Раздел 7. Подтверждение семьи

Я (мы) подтверждаем, что вышеуказанные сведения о составе и имуществе семьи, доходах членов семьи точны и исчерпывающи, насколько это мне (нам) известно. Я (мы) сознаем, что представление ложных сведений может повлечь за собой прекращение выплаты жилищного пособия.

Подпись главы семьи: ___________________________ дата ___________________

Подписи совершеннолетних членов семьи: _________ дата ___________________

                                                 дата ___________________

                                                 дата ___________________