Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

                                                              Уведомление

                                                             о выдвижении

                                                       кандидата получено

                                                   "___ "_____________ г.

                               ------------------------------------------

                                М.П.    подписи двух членов избирательной

                                        комиссии области

Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем   выдвижение   кандидатом   на

должность  Главы  Администрации  области  от  избирательного  объединения

(блока) _________________________________________________________________

                 наименование избирательного объединения, блока

гражданина ___________________________, родившегося "___" _______19 года,

            фамилия, имя, отчество

работающего _____________________________________________________________

            место работы, занимаемая должности, род занятий

проживающего ____________________________________________________________

                          место жительства

наличие гражданства иностранного государства ____________________________

наличие непогашенной или неснятой судимости _____________________________

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 N п/п |Фамилия, имя, отчество|Год рождения (в возрасте     |Адрес места жительства: город, район, |Серия и номер паспорта или|Дата    |Подпись

       |                      |18 лет - число и месяц       |населенный пункт, улица, дом, квартира|заменяющего его документа,|внесения|

       |                      |рождения)                    |                                      |дата его выдачи           |подписи |

-------+----------------------+-----------------------------+--------------------------------------+--------------------------+--------+-----------------

 1.    |                      |                             |                                      |                          |        |

-------+----------------------+-----------------------------+--------------------------------------+--------------------------+--------+-----------------

 2.    |                      |                             |                                      |                          |        |

-------+----------------------+-----------------------------+--------------------------------------+--------------------------+--------+-----------------

 и т.д.|                      |                             |                                      |                          |        |

       |                      |                             |                                      |                          |        |

-------+----------------------+-----------------------------+--------------------------------------+--------------------------+--------+-----------------

       |                      |                             |                                      |                          |        |

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

      Правильность подписного листа и достоверность содержащихся в нем

данных удостоверяем:

_________________________________________________________________________

 фамилия, имя, отчество, год рождения (для лиц в возрасте 18 лет

 дополнительно указывается месяц и день рождения), адрес места жительства,

 серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата и подпись лица,

 собиравшего подписи

 Уполномоченный представитель избирательного объединения, блока _________

 ________________________________________________________________________

                        Ф.,И.,О., дата, подпись