Приложение. Заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка

Приложение

к постановлению

Администрации области
от 4 февраля 2000 г. N 23

Заявление
о назначении ежемесячного пособия на ребенка

Я,_______________________________________________________________________

Проживающая(ий) по адресу _______________________________________________

Заявляю, что за период с "_____"________1999 г. по "_____"_____ 1999 года

Общий доход моей семьи, состоящей из

Ф.И.О члена семьи	Дата рождения	Степень родства
-------------------------	--------------------	------------------------

 Составил:

------------------------------------------------------------------------\

п/п   Вид полученного дохода | Сумма (руб., коп.)| Место получения      |

                             |                   |дохода (с указанием   |

                             |                   |юридического адреса), |

                             |                   |лицо от которого      |

                             |                   |получены алименты     |

-----------------------------+-------------------+----------------------|

1. Доходы, полученые от      |                   |                      |

   трудовой деятельности     |                   |                      |

-----------------------------+-------------------+----------------------|

2. Денежное довольствие      |                   |                      |

-----------------------------+-------------------+----------------------|

3. Пенсии, пособия,          |                   |                      |

   стипендии, компенсации    |                   |                      |

-----------------------------+-------------------+----------------------|

4. Доходы, полученные от     |                   |                      |

   предпринимательской       |                   |                      |

   деятельности              |                   |                      |

-----------------------------+-------------------+----------------------|

5. Доходы, полученные от     |                   |                      |

   реализации продукции      |                   |                      |

   своего подсобного         |                   |                      |

   (фермерского) хозяйства   |                   |                      |

   или оценка стоимости      |                   |                      |

   (в денежном выражении по  |                   |                      |

   рыночным ценам) продукции,|                   |                      |

   произведенной в ЛПХ для   |                   |                      |

   собственного потребления* |                   |                      |

-----------------------------+-------------------+----------------------|

6. Полученные алименты       |                   |                      |

-----------------------------+-------------------+----------------------|

7. Доходы, полученные от     |                   |                      |

   собственности, в т.ч. от  |                   |                      |

   сдачи имущества в аренду  |                   |                      |

-----------------------------+-------------------+----------------------|

8. Иные виды полученных      |                   |                      |

   доходов                   |                   |                      |

------------------------------------------------------------------------/

* в случае отсутствия доходов от ЛПХ указать только наличие или отсутствие ЛПХ.

ИТОГО:

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в сумме _____руб. ____ коп., удерживаемые по ____________________________________________ (основание для удержания алиментов, ФИО лица, в чью пользу производятся удержания)

Об изменениях дохода, влияющего на право получения ежемесячного пособия, обязуюсь сообщить в 3-месячный срок.

 Дата                                        __________________