Приложение. Подписной лист

Приложение
к Закону Псковской области
"О местном референдуме Псковской области"
от 11 марта 2001 г. N 125-ОЗ
Регистрационное свидетельство N
выдано "_____"___________20___г.
_______________________________
(подписи 2-х членов комиссии)

М.П.

Подписной лист

_____________________________________________________________________

(Наименование муниципального образования)

ГАРАНТ:

См. форму подписного листа в редакторе MS-Word

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении местного референдума с вопросом (вопросами)

"_______________________________________________________________________"

N п.п.	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц)	Адрес места жительства (город, район, населенный пункт, улица, дом, квартира)	Паспорт или заменяющий его документ (серия и номер)	Дата внесения подписи	Подпись

Подписной лист и достоверность содержащихся в нем данных удостоверяю:

____________________________________________________________________ _____

(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения), серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

(подпись и дата ее внесения)

Член инициативной группы

____________________________________________________________________ _____

(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения), серия и номер паспорта или заменяющего его документа члена инициативной группы по проведению местного референдума

(подпись и дата ее внесения)