Приложение. Подписной лист

Приложение
к Закону
Псковской области
"О референдуме Псковской области"
от 11 марта 2001 года N 124-ОЗ

                                          Регистрационное свидетельство N

                                        выдано "_____"____________20__ г.

                                        _________________________________

                                           (подписи 2-х членов комиссии)

                                                        М.П.

Подписной лист
(утв. Законом Псковской области от 11 марта 2001 года N 124-ОЗ)

ГАРАНТ:

См. форму листа в редакторе MS-Word

                             Псковская область

_________________________________________________________________________

     Мы,  нижеподписавшиеся,   поддерживаем   инициативу   о   проведении

референдума Псковской области с вопросом (вопросами)

"_______________________________________________________________________"

/-------------------------------------------------------------------------------\

| N  | Фамилия,|   Год       | Адрес           |  Паспорт      | Дата   |Подпись|

|п.п.| имя,    | рождения    | места           |   или         |внесения|       |

|    |отчество |(в возрасте  |жительства       |заменяющий     |подписи |       |

|    |         |18 лет -     |(город, район,   |его документ   |        |       |

|    |         |дополнительно|населенный пункт,|(серия и номер)|        |       |

|    |         |день и месяц)|улица, дом,      |               |        |       |

|    |         |             |квартира)        |               |        |       |

|----+---------+-------------+-----------------+---------------+--------+-------|

|    |         |             |                 |               |        |       |

|----+---------+-------------+-----------------+---------------+--------+-------|

|    |         |             |                 |               |        |       |

\-------------------------------------------------------------------------------+

     Подписной  лист  и   достоверность   содержащихся   в   нем   данных

удостоверяю:

_________________________________________________________________________

(Фамилия, имя,  отчество,  адрес  места  жительства,  год  рождения  (в

возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц  рождения),  серия  и  номер

паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

                                             (подпись и дата ее внесения)

     Член инициативной группы

_________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество адрес места жительства, год рождения (в  возрасте

18 лет - дополнительно день и месяц рождения), серия и номер паспорта или

заменяющего  его  документа  члена  инициативной  группы  по   проведению

референдума области

                                             (подпись и дата ее внесения)