Приложение N 3 к Порядку. Акт приемочной комиссии

Приложение N 3
к Порядку оформления документов и
получения разрешения на переустройство и
(или) перепланировку помещений
в городе Пскове

Акт приемочной комиссии
(утв. решением Псковской городской Думы от 29 сентября 2006 г. N 246)

                                  г. Псков  "____" ______________ 200__г.

     Приемочная комиссия в составе:

     Председатель комиссии - заместитель начальника

     Управления генерального заказчика

     Администрации г. Пскова                            _________________

     Члены комиссии - представители:

     Собственник (наниматель) помещения

     Управление строительства и

     архитектуры Администрации г. Пскова

     Федеральное государственное учреждение

     здравоохранения "Центр гигиены и

     эпидемиологии в Псковской области"

     Управление по делам гражданской обороны

     и чрезвычайным ситуациям г.Пскова

     (Отдел государственного противопожарного

     надзора г. Пскова)                                 _________________

     Дирекция филиала "Псковский"

     открытого акционерного общества

     "Псковоблгаз" __________________

     Технический надзор муниципального

     учреждения "Управление жилищно-

     коммунального хозяйства"                           _________________

     Технический надзор жилищно-

     эксплуатационной организации                       _________________

     Проектная организация или физическое лицо (автор

     проекта), получившие право на соответствующий

     вид деятельности                                   _________________

     составили настоящий акт о нижеследующем:

     1. Исполнителем работ предъявлен к приемке

_________________________________________________________________________

                          (наименование объекта)

расположенный по адресу:

_________________________________________________________________________

     2. Переустройство и (или) перепланировка помещения  производились  в

соответствии с решением Управления генерального  заказчика  Администрации

г. Пскова от "___" ________________200_ г. N _____

     3.  Проектно-сметная  документация   на   переустройство   и   (или)

перепланировку разработана

_________________________________________________________________________

       (наименование организации, физического лица и их реквизиты)

     4. Документация представлена в полном (не в полном) объеме (ненужное

зачеркнуть).

     Качество  выполненных   работ   соответствует   (не   соответствует)

проектным требованиям (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

     Работы,  связанные  с  переустройством   и   (или)   перепланировкой

помещения, осуществлены в сроки:

    начало ________________________________

                      (месяц, год)

    окончание _____________________________

                      (месяц, год)

     Заключение:

     При приемке результата работ установлено,  что  работы  выполнены  в

полном  (не  в  полном)  объеме  (ненужное  зачеркнуть)  в   срок   "___"

____________ 200___ г.

     Качество   работ   соответствует   (не   соответствует)    проектным

требованиям (ненужное зачеркнуть).

     Недостатки в результате работ выявлены (не выявлены)

_________________________________________________________________________

     Данные недостатки устранить в срок до "___" ___________ 200___ г..

     Подписи:

     Председатель комиссии:  ____________________________________________

     Члены комиссии: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________