Приложение N 2 к Порядку. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения

Приложение N 2
к Порядку оформления документов и
получения разрешения на переустройство и
(или) перепланировку помещений
в городе Пскове

В Управление генерального заказчика

Администрации города Пскова

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке помещения
(утв. решением Псковской городской Думы от 29 сентября 2006 г. N 246)

     От

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник помещения, либо

собственники помещения, находящегося в общей собственности двух  и  более

лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен

в установленном порядке представлять их интересы)

     Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя,  отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и  когда

выдан), место жительства, номер телефона; для  представителя  физического

лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество   представителя,   реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для      юридических      лиц       указываются:       наименование,

организационно-правовая форма, адрес места  нахождения,  номер  телефона,

фамилия,  имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять   интересы

юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего  эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения:

_________________________________________________________________________

         (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

                    квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) помещения: _______________________________________________

Прошу разрешить

_________________________________________________________________________

         (переустройство и (или) перепланировку - нужное указать)

                   помещения, занимаемого на основании

_________________________________________________________________________

(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

     согласно    прилагаемому    проекту     (проектной     документации)

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ______ 200__г.

по "___" _____ 200__г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с ___ по _____  часов

в _______ дни.

     Обязуюсь:

     Осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

     Обеспечить свободный доступ к месту проведения  ремонтностроительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     Осуществить  работы  в   установленные   сроки   и   с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно проживающих совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя  жилого

помещения по договору социального найма от "____"_______ г.N _____

N	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариа- льном заверении подписей лиц

     "*" Подписи ставятся в присутствии должностного  лица,  принимающего

документы. В ином случае представляется  оформленное  в  письменном  виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки  об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1)__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на ___________ листах

     (указывается вид  и  реквизиты  правоустанавливающего  документа  на

переустраиваемое и (или) перепланируемое помещение (с отметкой: подлинник

или нотариально заверенная копия);

     2)  проект   (проектная   документация)   переустройства   и   (или)

перепланировки помещения на ____ листах;

     3) технический паспорт переустраиваемого  и  (или)  перепланируемого

помещения на ____ листах;

     4) заключение органа по охране  памятников  архитектуры,  истории  и

культуры о допустимости проведения переустройства и (или)  перепланировки

помещения (представляется в случаях, если  такое  помещение  или  дом,  к

котором оно  находится,  является  памятником  архитектуры,  истории  или

культуры) на ____ листах;

     5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих  членов

семьи  нанимателя  на  переустройство  и  (или)   перепланировку   жилого

помещения на ___ листах;

     6) иные документы:

_________________________________________________________________________

     (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление "*":

"    "         200_г.

(дата)         (подпись заявителя)

______________________________________________

     (расшифровка подписи заявителя)

"    "         200_г.

(дата)         (подпись заявителя)

______________________________________________

     (расшифровка подписи заявителя)

"    "         200_г.

(дата)         (подпись заявителя)

______________________________________________

     (расшифровка подписи заявителя)

     "*"  При  пользовании  жилым  помещением   на   основании   договора

социального  найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным   в

договоре  в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением   на

основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением

на праве собственности - собственником (собственниками).

     (следующие  позиции   заполняются   должностным   лицом,   принявшим

заявление)

     Документы представлены на приеме

     "____" __________ 200_ г.

     Входящий номер регистрации заявления

    ____________________________________________________________________

     Выдана расписка в получении документов

     "____" __________ 200___г.

     Расписку получил

     "___"___________ 200____г.

-------------------------------------------------------------------------

                           (подпись заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

       (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)

_______________________________________________________________ (подпись)