Приложение N 4 к Порядку. Акт о факте самовольного переустройства и (или) перепланировки

Приложение N 4
к Порядку оформления документов и
получения разрешения на переустройство и
(или) перепланировку помещений
в городе Пскове

Акт
о факте самовольного переустройства и (или) перепланировки
(утв. решением Псковской городской Думы от 29 сентября 2006 г. N 246)

                                       г. Псков "___"__________ 200___ г.

     Комиссией в составе инженера по техническому надзору  муниципального

учреждения "Управление жилищно-коммунального хозяйства" _________________

и  представителя  жилищно-эксплуатационной  организации  по  техническому

надзору ____________________________________  в  результате  обследования

жилого помещения, расположенного по адресу: _____________________________

     установлен факт самовольного переустройства и (или) перепланировки.

N п/п	Мероприятия (работы), подлежащие исполнению в целях устранения причин и последствий допущенных нарушений	Срок исполнения

     С Актом ознакомлен и получил на руки:

_________________________________________________________________________

     Акт составлен в 3 экземплярах.

     Инженер по техническому

     надзору муниципального учреждения

     "Управление жилищно-коммунального хозяйства" _______________________

     Представитель жилищно-

     эксплуатационной организации

     по техническому надзору ____________________________________