Приложение 1. Акт предварительного расследования аварии на объекте ЖКХ __ района Псковской области

Приложение 1
к Положению
о порядке формирования хранения и реализации
резерва материалов, приобретенных за счет средств
бюджета области, для устранения аварий
на объектах ЖКХ Псковской области

Утверждаю

Заместитель начальника Главного управления

строительства, архитектуры и ЖКХ области

________________________________________

"___" _________________________200____г.

                                   Акт

                  предварительного расследования аварии

   на объекте ЖКХ ___________ района Псковской области

(утв. законом Псковской области от 30 декабря 2003 г. N 327-ОЗ)

 г/п. _________________                              ____________200___г.

 Комиссия в составе _____________________________________________________

                                    (должность, Ф.И.О.)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 составила настоящий акт в том, что _____________________________________

 ________________________________________________________________________

                              (дата, время)

 произошла авария на ____________________________________________________

                              (наименование, адрес, принадлежность)

 ________________________________________________________________________

 в результате которой выведено из строя _________________________________

 ________________________________________________________________________

                  (перечень оборудования и коммуникаций)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Причины аварии: ________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Меры ответственности за допущенную аварию:______________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Потребность в оборудовании и материалах для устранения последствий аварии:

 ________________________________________________________________________

                              (перечень и количество)

 ________________________________________________________________________

 Намечаемые сроки ликвидации последствий аварии:

 ________________________________________________________________________

 Ответственные за ликвидацию последствий аварии:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Подписи: _______________________             ____________________

          _______________________             ____________________