Приложение N 1 к Порядку. Опросный лист нанимателей и владельцев квартир жилого дома

Приложение N 1
к Порядку
оформления разрешений на перепрофилирование,
переоборудование, перепланировку жилых и
нежилых помещений

Опросный лист N __
нанимателей и владельцев квартир жилого дома N___
по ул. __________ на предмет размещения:_____________

ГАРАНТ:

См. форму листа в редакторе MS-Word

/-----------------------------------------------------------------------\

| N |Ф.И.О.     |    Варианты      |Дополнительные | Причина | Другие   |

|кв.|Нанимателя,|     ответа       |  требования   | отказа  | отметки  |

|   |Владельца  |  опрашиваемого   | опрашиваемого |         |          |

|   |Квартиры   |    (подпись)     |               |         |          |

|---+-----------+------------------+---------------+---------+----------|

|   |           |за|против|воздерж.|               |         |          |

|---+-----------+--+------+--------+---------------+---------+----------|

| 1 |     2     |3 |  4   |   5    |      6        |     7   |     8    |

|---+-----------+--+------+--------+---------------+---------+----------|

|   |           |  |      |        |               |         |          |

|---+-----------+--+------+--------+---------------+---------+----------|

|   |           |  |      |        |               |         |          |

|---+-----------+--+------+--------+---------------+---------+----------|

|   |           |  |      |        |               |         |          |

|---+-----------+--+------+--------+---------------+---------+----------|

|   |           |  |      |        |               |         |          |

|---+-----------+--+------+--------+---------------+---------+----------|

|   |           |  |      |        |               |         |          |

|---------------+--+------+--------+---------------+---------+----------|

|Результаты     |  |      |        |               |         |          |

|опроса         |  |      |        |               |         |          |

|в % отношении  |  |      |        |               |         |          |

\-----------------------------------------------------------------------/

Опрос проводили:

Представитель МУ "Управление микрорайона N_"    подпись     (Ф.И.О.)

(жилищно-эксплуатационная организация)          дата

Заказчик                                        подпись     (Ф.И.О.)

                                                дата

Заверил:                                        подпись     (Ф.И.О.)

Руководитель МУ "Управление микрорайона N__"    дата

(жилищно-эксплуатационная организация)