Приложение. Акт

Приложение
к Положению
о межведомственной комиссии

Акт N_
(утв. решением Псковской городской Думы от 25 сентября 2001 г. N 309)

ГАРАНТ:

См. форму акта в редакторе MS-Word

200____ г.                                                     г.Псков

Межведомственная комиссия в составе:

- зам.главы администрации(председатель)

начальник Управления генерального заказчика

зам. председателя)_______________________________________________________

члены комиссии - представители:

- Управления генерального заказчика  ___________________________________

- Государственной жилищной инспекции ___________________________________

- ОАО институт "Псковгражданпроект"  ___________________________________

- Управления строительства и архитектуры _______________________________

- Комитета городского хозяйства ________________________________________

- ФГУ "Центр госсанэпидемнадзора" ______________________________________

- областное бюро технической инвентаризации ____________________________

- отдела Государственной противопожарной

службы при участии приглашаемых экспертов ______________________________

________________________________________________________________________

(указать должность,организацию, ф.и.о.,в случае отсутствия - прочеркнуть)

в присутствии представителя собственника здания (помещения)_____________

произвела по обращению (заявлению)______________________________________

обследование здания (помещения) по адресу: _____________________________

с целью ________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Рассмотрев представленную документацию

(перечислить  всю  представленную  документацию  или  перечислить  ее   в

приложении  к  акту)  и  произведя  необходимые  уточнения  на  месте  по

состоянию на "___" ___________ 200_г. комиссия установила следующее:

1.______________________________________________________________________

(приводятся общие сведения о здании (помещении),  год  постройки,  группа

капитальности,  этажность,   инженерное   оборудование,   отдельная   или

коммунальная, этаж,  состав  квартиры  и  жилой  площади,  находящейся  в

пользовании собственника (владельца), смежные, проходные,  изолированные,

количество съемщиков (владельцев)  и  пр.)

2.  (указывается  техническое  состояние  здания  (помещения):   характер

явления, причины и  степень  нарушений,  объем  и  характер  повреждений,

отклонений от норм)

3. ______________________________________________________________________

(указываются   меры,которые   необходимо    принять    для    обеспечения

безопасности)

Заключение:

На основании вышеизложенного комиссия  считает,  что  здание  (помещение)

N_по техническому паспорту здания (помещения) N _ по ул. ______________ в

г. Пскове в соответствии п.п. _____ "Положения  по  оценке  непригодности

жилых домов и жилых помещений государственного,  общественного  жилищного

фонда для проживания" следует отнести к категории пригодных (непригодных)

(или использовать в других целях)

Председатель комиссии:

Зам. главы администрации                                __________

подпись

Члены комиссии:

_________________________________

_________________________________

_________________________________

указать должность, ф.и.о. подписи

_________________________________

_________________________________

_________________________________

Эксперты:

_________________________________

_________________________________

_________________________________

указать должность, организацию, подписи ф.и.о.

Примечание:  В  необходимых  случаях   к   акту   прилагаются   протоколы

технических   обследований,   проведенных   проектно   -   изыскательской

организацией;   протоколы   гигиенических    исследований,    проведенных

лабораторией санэпидстанции и заключение  главного  санитарного  врача  о

невозможности продолжения пребывания людей в  здании;  заключения  других

экспертиз.