Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1
к Закону
Псковской области

от 11 сентября 1995 г. N 26-ОЗ

Подписной лист
(утв. законом Псковской области от 11 сентября 1995 г. N 26-ОЗ)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты Псковского городского Собрания депутатов от избирательного объединения "Голос России", по одномандатному избирательному округу N 9 Николаева Николая Николаевича, родившегося 15 августа 1956 года, работающего директором кирпичного завода, проживающего в городе Пскове.

  ------------------------------------------------------------------

  NN   Фамилия, имя,    Дата    Адрес места   Серия и номер  Подпись

  п/п  отчество         рожде-  жительства    паспорта или

       (инициалы)       ния                   заменяющего

                                              его документа

  ------------------------------------------------------------------

1.

2.

Подписной лист удостоверяю:_________________________________________ ____________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собирающего подписи)

Уполномоченный представитель избирательного объединения:

_________________________________________________________________________

(Дата и место сбора подписей)