Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2
к Закону
Псковской области

от 11 сентября 1995 г. N 26-ОЗ

Подписной лист
(утв. законом Псковской области от 11 сентября 1995 г. N 26-ОЗ)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты Себежского городского Собрания депутатов от группы избирателей по одномандатному избирательному округу N 5 Яблокова Семена Павловича, родившегося 5 июля 1946 года, работающего адвокатом юридической консультации города Себежа, проживающего в поселке Березка Себежского района Псковской области.

  ----------------------------------------------------------------------

  NN   Фамилия, имя,   Дата    Адрес места   Серия и номер   Подпись

  п/п  отчество        рожде-  жительства    паспорта или

       (инициалы)      ния                   заменяющего

                                             его документа

  ----------------------------------------------------------------------

1.

2.

Подписной лист удостоверяю:__________________________________________ ___________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собирающего подписи)

     Кандидат в депутаты:____________________________(Яблоков С.П.)

(Дата и место сбора подписей)