Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1
к Закону
Псковской области

от 8 июня 1996 г. N 20-ОЗ

Подписной лист
(утв. законом Псковской области от 8 июня 1996 г. N 20-ОЗ)

_________________________________________________________________________

 (наименование населенного пункта, где собираются подписи граждан)

_________________________________________________________________________

(наименование местного отделения федерального, регионального общест-

венного объединения, образовавшего инициативную группу - заполняется

в соответствующем случае)

--------------------------------------------------------------------

Номер регистрационного  |  Дата регистрации  |  Кем зарегистрирована

свидетельства           |                    |  инициативная группа

--------------------------------------------------------------------

     Мы ниже подписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении

местного референдума с формулировкой вопроса или решения:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

--------------------------------------------------------------------

N | Фамилия, | Дата    | Адрес     | Серия и номер |Дата   |Подпись

  | имя,     | рождения| места     | паспорта или  |подписи|

  | отчество |         | жительства| заменяющего   |       |

  |          |         |           | документа     |       |

--------------------------------------------------------------------

1.

2.

     Подписной лист удостоверяю: ___________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия  и   номер паспорта

или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

                                                 (Подпись и дата)

     Уполномоченный инициативной группы: ___________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер    паспорта

или заменяющего его документа представителя инициативной группы)

                                                 (Подпись и дата)