Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2
к Закону
Псковской области
от 13 мая 1995 г. N 10-ОЗ

Подписной лист
(утв. законом Псковской области от 13 мая 1995 г. N 10-ОЗ)

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем выдвижение инициативной  группы

избирателей кандидатом на должность Главы Администрации Псковской области

гражданина Российской Федерации_______________________________ родившего-

ся _____________________________________, работающего____________________

______________________, проживающего в __________________________________

________________________________________________________________________.

 ----------------------------------------------------------------------

 NN |Фамилия,имя,|   Дата  |  Адрес   |Серия и номер|   Дата   |

 п/п|  отчество  | рождения|  места   |паспорта или |подписания|Подпись

    | (инициалы) |         |жительства|заменяющего  |          |

    |            |         |          |его документа|          |

 ---+------------+---------+----------+-------------+----------+--------

    |            |         |          |             |          |

 1  |            |         |          |             |          |

 ---+------------+---------+----------+-------------+----------+-------

 2  |            |         |          |             |          |

 -----------------------------------------------------------------------

     Подписной лист удостоверяю:_________________________________________

____________________________________________________________________ (Фа-

милия,  имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или заме-

няющего его документа лица, собиравшего подписи)

     (Подпись и дата)

     Кандидат на должность Главы

     Администрации области_____________________________(подпись)

     Дата и место

     сбора подписей