Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1
к Закону
Псковской области

от 13 мая 1995 г. N 10-ОЗ

Подписной лист
(утв. законом Псковской области от 13 мая 1995 г. N 10-ОЗ)

     Мы нижеподписавшиеся,  поддерживаем выдвижение избирательным объеди-

нением_____________________________________кандидатом на  должность Главы

Администрации Псковской области гражданина Российской Федерации _________

________________________________, родившегося ______________, работающего

_________________________________________________________, проживающего в

________________________________________________________________________.

-------------------------------------------------------------------------

NN | Фамилия, имя, |  Дата   | Адрес    |Серия и номер|   Дата   |

п/п|   отчество    |рождения | места    |паспорта или |подписания|Подпись

   |  (инициалы)   |         |жительства|заменяющего  |          |

   |               |         |          |его документа|          |

---+---------------+---------+----------+-------------+----------+-------

   |               |         |          |             |          |

 1 |               |         |          |             |          |

---+---------------+---------+----------+-------------+----------+-------

 2 |               |         |          |             |          |

-------------------------------------------------------------------------

     Подписной лист удостоверяю:______________________________________ __

____________________________________________________________________ (Фа-

милия,  имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или заме-

няющего его документа лица, собиравшего подписи)

        (Подпись и дата)

     Уполномоченный избирательного объединения:__________________________

______________________________________________________(Подпись) (Фамилия,

имя,  отчество,  место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего

его документа уполномоченного избирательного объединения)

     Дата и место

     сбора подписей