Приложение. Подписной лист

Приложение

Подписной лист

--------------------------------------------------------------------

(Наименование субъекта Российской Федерации, где собираются подписи граждан)

--------------------------------------------------------------------

(Наименование общефедерального или регионального общественного объединения, образовавшего инициативную группу; заполняется в соответствующем случае)

-------------------------------------------------------------------

Номер регист-|Дата регистрации|Наименование избирательной комиссии,

рационного   |                |которая зарегистрировала инициатив-

свидетельства|                |ную группу

-------------+----------------+------------------------------------

             |                |

             |                |

             |                |

             |                |

             |                |

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении референдума области с формулировкой вопроса (вопросов):

-------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------

N |Фамилия, имя|Дата рож-|Адрес места |Серия и номер | Дата | Под-

пп|  отчество  | дения   |жительства  |паспорта или  | под- | пись

  | (инициалы) |         |            |заменяющего   | писа-|

  |            |         |            |его документа | ния  |

--+------------+---------+------------+--------------+------+-------

1.|            |         |            |              |      |

--+------------+---------+------------+--------------+------+-------

2.|            |         |            |              |      |

--+------------+---------+------------+--------------+------+-------

3.|            |         |            |              |      |

--+------------+---------+------------+--------------+------+-------

4.|            |         |            |              |      |

--------------------------------------------------------------------

Подписной лист удостоверяю:____________________________________ ____________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

(Подпись и дата)

Уполномоченный инициативной группы:____________________________ ____________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа уполномоченного инициативной группы)

(Подпись и дата)