Приложение. Подписной лист

Приложение
к Закону
Псковской области

от 13 мая 1995 г. N 9-ОЗ

Подписной лист
(утв. законом Псковской области от 13 мая 1995 г. N 9-ОЗ)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу ________________

____________________________________________________________________

  (группы избирателей, избирательного объединения, его наименование)

по отзыву депутата _________________________________________________

                             (Ф.И.О.)

____________________________________________________________________

                    (место работы, место жительства)

избранного по одномандатному  избирательному округу ________________

                                                    (N округа

____________________________________________________________________

                       его название, если имеется)

от _________________________________________________________________

            (избирательного объединения, группы избирателей)

--------------------------------------------------------------------

 NN | Фамилия,имя,|   Дата    |Адрес места | Серия и номер| Подпись

 пп | отчество    | рождения  |жительства  | паспорта или |

    | (инициалы)  |           |            | заменяющего  |

    |             |           |            | его документа|

----+-------------+-----------+------------+--------------+---------

    |             |           |            |              |

 1  |             |           |            |              |

 2  |             |           |            |              |

--------------------------------------------------------------------

     Подписной лист удостоверяю:____________________________________

____________________________________________________________________

(Фамилия, имя,  отчество, место жительства, серия и номер паспорта

или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

Уполномоченный представитель областного объединения:________________

   (инициативная группа избирателей)

     (Дата и место сбора подписей)