Приложение N 3 к Временному положению. Заявка на подготовку экспертного заключения для оформления лицензии

Приложение N 3
к Временному положению

В Псковское управление лесами

180007 г.Пскова, ул.Конная,10

Заявка
на подготовку экспертного заключения для оформления лицензии
(утв. постановлением Администрации Псковской области от 4 августа 1999 г. N 223)

     Полное наименование заявителя ______________________________________

                                    (юрид.лицо, инд.предприниматель)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Руководитель: ______________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

     Местонахождение: ___________________________________________________

                                (место нахождения из Устава)

     ____________________________________________________________________

     Почтовый адрес: ____________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     телефон организации: __________________  Факс: _____________________

     Код ОКОНХ __________________________ Код ОКПО ______________________

     Банковские реквизиты:

     расчетный счет _____________________________________________________

     кор.счет ___________________________________________________________

     наименование банка _________________________________________________

                                            ИНН

     БИК _______________________

     ____________________________

     На основании постановления Администрации Псковской области ________

     ____________________________________________________________ просит

                 (наименование заявителя)

     подготовить экспертное заключение  для оформления лицензии  на право

     заготовки древесины в объеме до ___________________ тыс.куб. м в год

     сроком  на ______ года

     Лесозаготовки проводятся ________________________________

                               (наименование района, лесхоза)

     и осуществляются на данной территории ________ лет

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1.  ____________________________________________________________________

2.  ____________________________________________________________________

3.  ____________________________________________________________________

4.  ____________________________________________________________________

5.  ____________________________________________________________________

6.  ____________________________________________________________________

Руководитель предприятия ________________________________________

                          (подпись, фамилия, инициалы, печать)

Документы сдал: _________________________________________________

                          (подпись, фамилия, инициалы)

Документы принял: _______________________________________________

                          (подпись, фамилия, инициалы)

                                  ___________________________ 199 __ года