Приложение N 1 к Временному положению. Заявление

Приложение N 1
к Временному положению

На бланке

предприятия

В комитет по промышленности

Администрации Псковской области

Заявление
(утв. постановлением Администрации Псковской области от 4 августа 1999 г. N 223)

     Прошу выдать лицензию  на   право   осуществления   деятельности  по

использованию  лесного  фонда  на  территории  Псковской  области  в виде

_________________________________________________________________________

(конкретные виды заявленной лесопромышленной деятельности в соответствии

                         с Лесным кодексом РФ)

1._______________________________________________________________________

  (полное наименование предприятия, для физических лиц - фамилия, имя,

  отчество)

2._______________________________________________________________________

              (организационно-правовая форма предприятия)

3. ______________________________________________________________________

   (юридический адрес предприятия, для физических лиц - место жительства)

4._______________________________________________________________________

               (для физических лиц - паспортные данные)

5._______________________________________________________________________

                    (почтовый адрес, факс, телефон)

6._______________________________________________________________________

  (номера расчетного счета и название банка, ИНН и прочие банковские

  реквизиты)

7._______________________________________________________________________

  (годовой объем работы и заявляемый срок на который выдается лицензия)

8._______________________________________________________________________

                  (руководитель предприятия - Ф.И.О.)

М.П. _________________ (подпись руководителя)

"___" ________________ (дата подачи заявки)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1.  ____________________________________________________________________

2.  ____________________________________________________________________

3.  ____________________________________________________________________

4.  ____________________________________________________________________

5.  ____________________________________________________________________

6.  ____________________________________________________________________

Руководитель предприятия ________________________________________

                          (подпись, фамилия, инициалы, печать)

Документы сдал: _________________________________________________

                          (подпись, фамилия, инициалы)

Документы принял: _______________________________________________

                          (подпись, фамилия, инициалы)

___________________________ 199 __ года