Приложение N 3 к Порядку. Опросный лист N____ домовладельцев и членов товарищества (ТСЖ, ЖСК), дом N ___ по ул. __________ по вопросам переустройства, перепланировки

Приложение N 3
к Порядку оформления документов
и получения разрешений на переустройство
и перепланировку жилых и нежилых помещений
в жилищном фонде города Пскова

Опросный лист N____
домовладельцев и членов товарищества (ТСЖ, ЖСК), дом N ___
по ул. ___________ по вопросам переустройства, перепланировки
(утв. постановлением Псковской городской Думы от 30 сентября 2004 г. N 316)

     Сведения  о  предполагаемых  изменениях  помещения  и  мест   общего

пользования:

     Адрес   помещения,   в   котором   планируется   переустройство    и

перепланировка: г. Псков, ул.___, дом N_____, кв. N ______

     Адрес Межведомственной комиссии г. Пскова: г. Псков,  Комиссаровский

пер., д.7а, каб. 7, тел. 12-16-87

     Адрес Управления строительства и архитектуры  Администрации  города:

г. Псков, ул. Я. Фабрициуса, д. 2а, каб. 21, тел. 16-34-04

     Адрес Государственной жилищной инспекции: г.  Псков,  Некрасова,  д.

25, тел. 16-05-46

     Планируемые работы по переустройству и перепланировки помещения:

_________________________________________________________________________

     Планируемые изменения несущих конструкций здания:

_________________________________________________________________________

     Планируемые изменения мест общего пользования и оборудования здания:

_________________________________________________________________________

N кв.	Ф.И.О. домовладельцев, членов товарищества (ТСЖ, ЖСК)	Варианты ответа опрашиваемого (подпись)				Дополнительные требования опрашиваемого	Причина отказа
		за	Против	Воздерж.	Отказались от подписи
1	2	3	4	5	6	7	8
Результаты опроса в % отношении

Опрос проводили:

Представитель жилищно-                                        Заявитель

эксплуатационной организации

подпись              (Ф.И.О.)                 подпись          (Ф.И.О.)

дата                                          дата

Согласовано:

Председатель общественного                    подпись

домового комитета                             дата             (Ф.И.О.)

Заверил опросный лист

Руководитель

жилищно-эксплуатационной организации          подпись          (Ф.И.О.) печать