Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1
к Закону
Псковской области

от 8 декабря 1997 г. N 44-ОЗ

                                                 Уведомление о выдвижении

                                                 кандидата получено "___"

                                                 ______________   1998 г.

                                                 _____  председатель  ОИК

                                                 __________ секретарь ОИК

                                                 М.П.

                            Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Псковского областного Собрания депутатов  от  избирательного  объединения

(блока)   _____________________________________________  по  ____________

мандатному (наименование избирательного объединения, блока) избирательно-

му округу N __ гражданина _______________ родившегося "__"______19__года,

                         (фамилия, имя, отчество)

работающего _______________________________, проживающего _______________

    (место работы, занимаемая должность, род занятий) (место жительства)

-------------------------------------------------------------------------

N  |  Фамилия,   |Год рождения |Адрес места|Серия и номер|Дата  |Подпись

п/п|имя, отчество|в возрасте   |жительства |паспорта или |внесе-|

   |             |до 18 лет -  |город, рай-|заменяющего  |ния   |

   |             |число и ме-  |он, населе-|его докумен- |подпи-|

   |             |сяц рождения)|нный пункт,|та           |си    |

   |             |             |улица, дом,|             |      |

   |             |             |квартира   |             |      |

-----------------+-------------+-----------+-------------+------+--------

1.               |             |           |             |      |

2.               |             |           |             |      |

и т.д.           |             |           |             |      |

                 |             |           |             |      |

Правильность подписного  листа  и достоверность содержащихся в нем данных

удостоверя-

ем:___________________________________________________________________

     (Фамилия, имя, отчество, год рождения (для лиц в возрасте 18 лет

дополнительно указывается месяц и день рождения),  адрес  места жительства,

серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата и  подпись

лица, собирающего подписи)

Уполномоченный представитель избирательного объединения, блока __________

__________________________________________________(ф.и.о., дата, подпись)