Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2
к Закону
Псковской области

от 22 ноября 1995 г. N 30-ОЗ

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативной группой избирателей кандидатов на должность главы местного самоуправления Псковского района гражданина Российской Федерации _____________________________ ________________________________________________________________________, родившегося____________________________, работающего ____________________ ________________________________________________________________________, проживающего____________________________________________________________.

--------------------------------------------------------------------

NN |Фамилия,  имя,|Дата  |Адрес места|Серия и номер |Дата   |Подпись

п/п|отчество      |рожде-|жительства |паспорта или  |подпи- |

   |(инициалы)    |ния   |           |заменяющего   |сания  |

   |              |      |           |его документа |       |

---+--------------+------+-----------+--------------+-------+-------

   |              |      |           |              |       |

 1.|              |      |           |              |       |

   |              |      |           |              |       |

 2.|              |      |           |              |       |

   |              |      |           |              |       |

--------------------------------------------------------------------

Подписной лист удостоверяю: ___________________________________ ____________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

или заменяющего его документа лица, собирающего подписи)

(Подпись и дата)

Кандидат на должность главы

местного самоуправления __________________________________ (подпись)

(Дата и место сбора подписей)