Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1
к Закону
Псковской области

от 22 ноября 1995 г. N 30-ОЗ

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживает выдвижение избирательным объединением _____________________________________________ кандидатом на должность главы местного самоуправления Псковского района гражданина Российской Федерации __________________________________________________________, родившегося _____________________________, работающего __________________ _________________________________________________________________________ проживающего____________________________________________________________.

--------------------------------------------------------------------

NN  |Фамилия, имя,|Дата  |Адрес места|Серия и номер |Дата  | Подпись

п/п |отчество     |рожде-|жительства |паспорта или  |подпи-|

    |(инициалы)   |ния   |           |заменяющего   |сания |

    |             |      |           |его документа |      |

----+-------------+------+-----------+--------------+------+--------

    |             |      |           |              |      |

 1. |             |      |           |              |      |

    |             |      |           |              |      |

 2. |             |      |           |              |      |

    |             |      |           |              |      |

--------------------------------------------------------------------

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________ _________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собирающего подписи)

(Подпись и дата)

Уполномоченный избирательного объединения: ____________________ _________________________________________________________ (подпись). (Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа уполномоченного избирательного объединения).

(Дата и место сбора подписей)