Приложение N 5. Объяснение

Приложение N 5
к распоряжению
Администрации города
от 23 июня 2003 г. N 2003-р

Объяснение

г. Псков                                          "__" ___________200____

                                                  ___ часов ________минут

 Я,______________________________________________________________________

 Получил объяснение от гражданина (ки):

 Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

 Число, месяц, год рождения __________ Место рождения ___________________

 Адрес __________________________________________________________________

 Национальность _________________________________________________________

 Образование ____________________________________________________________

 Место работы, должность, N рабочего тел. _______________________________

 Паспорт (или иной документ удостоверяющий личность) ____________________

 Статья 51 Конституции РФ мне разъяснена ________________________________

 По существу заданных мне вопросов поясняю следующее: ___________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Подпись гражданина(ки)

 Подпись лица, получившего объяснение: