Приложение N 2. Протокол АП об административном правонарушении

Приложение N 2
к распоряжению
Администрации города
от 23 июня 2003 г. N 2003-р

Протокол АП N_____

об административном правонарушении

(утв. распоряжением Администрации города Пскова от 23 июня 2003 г. N 2003-р)

 "___" _____________200 _____       час.______ мин. _____________________

                                                    город (поселок, село)

 Я,______________________________________________________________________

       (должность, фамилия, имя, инициалы лица, составляющего протокол)

 в соответствии со ст.ст. 28.1, 28.2 КоАП РФ и п. 7 ст.4.1. Закона

 Псковской области от 04.05.03 N 268-ОЗ составил протокол о том, что

 гр-н (ка)

 Фамилия ________________________________________________________________

 Имя ____________________________________________________________________

 Отчество _______________________________________________________________

 Дата и место рождения __________________________________________________

 Место регистрации ______________________________________________________

 Место жительства и телефон, ____________________________________________

 Место работы и телефон _________________________________________________

 Семейное положение ___________на иждивении _____________________________

 Подвергался ли административным взысканиям _____________________________

 Документ удостоверяющий личность _______________________________________

 Существо административного правонарушения: "___" _________________200___

 в "__ " час. "__" мин.

 гражданин (ка): ________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 То есть совершил (а) административное правонарушение, предусмотренное __

 ________________________________________________________________________

 (статья, часть,пункт нормативного акта, устанавливающего ответственность

                  за совершение данного правонарушения)

 Свидетели, понятые, потерпевшие: _______________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, адрес, подпись)

 Гражданину(ке) _______________ разъяснены его (ее) права и обязанности в

 соответствии со статьей 25.1 КоАП РФ ___________________________________

                                                   ______________________

                                                           (подпись)

                                Объяснение

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                                                   ______________________

                                                           (подпись)

 К протоколу прилагается ________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Иные сведения, необходимые для разрешения дел __________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 С протоколом ознакомлен(а), место и время рассмотрения дела

 "_" _________ 200_в __ ч.

 В ______________________________________________________________________

 по адресу ______________________________________________________________

 мне объявлены, положения ст. 27.1 КоАП РФ разъяснены

 _________________ (_________________)

 Копия протокола вручена ___________ (да, нет)

 От подписи протокола, объяснений гражданин(ка) отказался

 ________________________

  (понятые, подпись)

 Подпись лица составившего протокол ______________________ (____________)

 Принятое по делу решение _______________________________________________

 ________________________________________________________________________

 (вынесено постановление о наложении административного взыскания,

 протокол направлен по подведомственности)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Начальник _______________

 "____" __________ 200 ____.