Приложение 4. Свидетельство об уплате единого налога на вмененный доход

Приложение 4
к Закону16609027
Псковской области

от 31 декабря 1998 г. N 20-ОЗ

Серия N

Свидетельство
об уплате единого налога на вмененный доход, получаемый от осуществления
(утв. Законом Псковской области от 31 декабря 1998 г. N 20-ОЗ)

_________________________________________________________________________

                          (вид деятельности)

_________________________________________________________________________

          (наименование организации, Ф.И.О. предпринимателя)

Идентификационный налоговый номер _______________________________________

Юридический адрес/почтовый адрес ________________________________________

Наименование обслуживающих банков      Номера счетов:

и их местонахождение:

_________________________________       _________________________________

_________________________________       _________________________________

Виды осуществляемой деятельности:       Численность работающих по каждому

деятельности:                           виду деятельности:

_________________________________       _________________________________

     Расчет единого налога на вмененный доход, получаемый от  осуществления

-------------------------------------------------------------------------

                           (вид деятельности)

за период с "_____" _________________199__ г. по "____" _________ 199_ г.

Место деятельности	Количественное выражение физического показателя, единиц	Базовая доходность на единицу физического показателя, рублей	Понижающие коэффициенты	Повышающие коэффициенты	Размер вмененного дохода (графы 2х3х4х5), рублей	Сумма единого налога (графа 6х 0,2), рублей
1	2	3	4	5	6	7

     Единый   налог   на   вмененный   доход, получаемый от осуществления

 ------------------------------------------------------------------------

                           (вид деятельности)

 за период "__" _______ 199_г. по "__" _______ 199_г. в  сумме __________

 (_______________________________) рублей уплачен.

          (прописью)

Начальник государственной

налоговой инспекции

_________________                               __________________________

   (подпись)                                      (фамилия, имя, отчество)

                                               М.П.   "___" ______ 199_ г.