Приложение 3. Подписной лист

Приложение 3
к Закону
Псковской области
"О выборах депутатов Псковского
областного Собрания депутатов"
от 13 ноября 2001 г. N 158-ОЗ

Уведомление о выдвижении кандидата
получено "_____" _________________
печать и подписи 2-х членов
избирательной комиссии

Подписной лист
(утв. законом Псковской области от 13 ноября 2001 г. N 158-ОЗ)

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение   единого   списка

кандидатов в депутаты Псковского областного Собрания депутатов от

_________________________________________________________________________

      (наименование избирательного объединения, избирательного блока

во главе которого находятся:

 1. _____________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество

 2. _____________________________________________________________________

         (должность, место работы (род занятий) место жительства)

 3. _____________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства (город, район, населенный пункт, улица, дом, квартира)	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

                         адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

          серия и номер паспорта или заменяющего его документа,

_________________________________________________________________________

                    подпись лица, собиравшего подписи)

     Уполномоченный     представитель     избирательного      объединения

(избирательного блока)

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

                         адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

      серия и номер паспорта или заменяющего его документа, подпись)

     Примечание: В случае наличия у кандидата неснятой  или  непогашенной

судимости в подписном листе указываются  номер  (номера)  и  наименование

(наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации,

на основании которой (которых)  был  осужден  кандидат,  а  также  статьи

(статей)  уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии   с   Основами

уголовного  законодательства  Союза  ССР  и  союзных  республик,   статьи

(статей) закона иностранного государства, если  кандидат  был  осужден  в

соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые

преступлением действующим  Уголовным  кодексом  Российской  Федерации,  с

указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата  помимо

гражданства Российской Федерации гражданства иностранного  государства  в

подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего

иностранного государства.