Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2
к Закону
Псковской области
"О выборах депутатов Псковского
областного Собрания депутатов"
от 13 ноября 2001 г. N 158-ОЗ

Уведомление о выдвижении кандидата
получено "_____" _________________
печать и подписи 2-х членов
избирательной комиссии

Подписной лист
(утв. законом Псковской области от 13 ноября 2001 г. N 158-ОЗ)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Псковского  областного  Собрания  депутатов  по   избирательному   округу

от ______________________________________________________________________

      (наименование избирательного объединения, избирательного блока

по избирательному округу N   ____________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося "____" _________года, _______________________________________

_________________________________________________________________________

             (должность, место работы (род занятий кандидата)

проживающего в __________________________________________________________

                       (адрес места жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства (город, район, населенный пункт, улица, дом, квартира)	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

                         адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

          серия и номер паспорта или заменяющего его документа,

_________________________________________________________________________

                    подпись лица, собиравшего подписи)

     Уполномоченный представитель избирательного объединения:

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

                         адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

      серия и номер паспорта или заменяющего его документа)

     Примечание: В случае наличия у кандидата неснятой  или  непогашенной

судимости в подписном листе указываются  номер  (номера)  и  наименование

(наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на

основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей)

уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии  с  Основами   уголовного

законодательства Союза ССР и союзных республик,  статьи  (статей)  закона

иностранного государства, если кандидат  был  осужден  в  соответствии  с

указанными законодательными актами за деяния, признаваемые  преступлением

действующим  Уголовным  кодексом  Российской   Федерации,   с   указанием

наименования  этого  закона.  В  случае  наличия   у   кандидата   помимо

гражданства Российской Федерации гражданства иностранного  государства  в

подписном   листе    это    указывается    с    указанием    наименования

соответствующего иностранного государства.