quot;Приложение N 1. Заявление о выдаче лицензии

"Приложение N 1
к Положению о лицензировании розничной продажи
алкогольной продукции на территории области,
утвержденному приказом Государственного комитета
Псковской области по лицензированию и природопользованию
от 28 марта 2008 г. N 275

Председателю Государственного комитета Псковской области

по лицензированию и природопользованию

180001, г. Псков, ул. Некрасова, д. 23

Заявление
о выдаче лицензии
(утв. приказом Государственного комитета Псковской области
по лицензированию и природопользованию от 12 ноября 2008 г. N 1126)

Полное наименование юридического лица:_______________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Сокращенное наименование юридического лица:__________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Организационно правовая форма________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Юридический адрес (место нахождения)_________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Банковские реквизиты: расчетный счет N ______________________________________________

в____________________________________________________________________________________

ИНН_______________________________________БИК________________________________________

Руководитель юридического лица_______________________________________________________

Телефон,e-mail_______________________________________________________________________

Прошу выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции в следующих местах осуществления деятельности:

Перечень мест осуществления деятельности

N  п/п	территориально обособленный объект (тип, вид) адрес расположения объекта	Условия осуществления деятельности (вид алкогольной продукции)
		розничная продажа алкогольной продукции всех видов (кроме питьевого этилового спирта), без ограничения содержания этилового спирта в объеме готовой продукции	розничная продажа алкогольной продукции с содержанием этилового спирта не более 15% объема готовой продукции
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Срок, в течение которого будет осуществляться лицензируемый вид деятельности__________

М.П.

Дата подачи заявления: "_____"___________________ 20___ года.

_____________________________________________________________________________________

подпись заявителя, Ф.И.О. руководителя юридического лица (уполномоченного лица, с указанием

_____________________________________________________________________________________

наименования и реквизитов управомочивающего документа)

Документы приняты:___________________________________________________________________

(подпись специалиста, принявшего документы)