Приложение N 4. Заявление о продлении срока действия лицензии

"Приложение N 4
к Положению о лицензировании розничной продажи
алкогольной продукции на территории области,
утвержденному приказом Государственного комитета
Псковской области по лицензированию и природопользованию
от 28 марта 2008 г. N 275

Председателю Государственного комитета Псковской области

по лицензированию и природопользованию

180001, г. Псков, ул. Некрасова, д. 23

Заявление
о продлении срока действия лицензии
(утв. приказом Государственного комитета Псковской области
по лицензированию и природопользованию от 12 ноября 2008 г. N 1126)

Полное наименование юридического лица: ______________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Сокращенное наименование юридического лица: _________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Организационно-правовая форма _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Юридический адрес (место нахождения) ________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Банковские реквизиты: расчетный счет N ______________________________________________

_____________________________________________________________________________________

в____________________________________________________________________________________

ИНН ______________________________________________________ БИК ______________________

Руководитель юридического лица ______________________________________________________

Телефон, e-mail, ____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Прошу продлить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции от "___" ________ 20___ г.

регистрационный N ________ в следующих местах осуществления деятельности:

Перечень мест осуществления деятельности

N  п/п	территориально обособленный объект (тип, вид) адрес расположения объекта	Условия осуществления деятельности (вид алкогольной продукции)
		розничная продажа алкогольной продукции всех видов (кроме питьевого этилового спирта), без ограничения содержания этилового спирта в объеме готовой продукции	розничная продажа алкогольной продукции с содержанием этилового спирта не более 15% объема готовой продукции
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Срок, в течение которого будет осуществляться лицензируемый вид деятельности ________

_____________________________________________________________________________________

М.П.

Дата подачи заявления: "_____"__________________ 20___ года.

_____________________________________________________________________________________

подпись заявителя, Ф.И.О. руководителя юридического лица (уполномоченного лица, с указанием

_____________________________________________________________________________________

наименования и реквизитов управомочивающего документа)

Документы приняты: ___________________________________________________________

                             (подпись специалиста, принявшего документы)