Приложение N 3. Акт приемочной комиссии (приемка работ, связанных с переустройством и (или) перепланировка переводимого помещения и (или) проведение иных работ, необходимых для перевода помещений)

Приложение N 3
к Порядку оформления перевода жилого
помещения в нежилое помещение и
нежилого помещения в жилое помещение в
городе Пскове

Акт приемочной комиссии
(приемка работ, связанных с переустройством и (или) перепланировка
переводимого помещения и (или) проведение иных работ, необходимых для
перевода помещений)
(утв. решением Псковской городской Думы от 14 октября 2008 г. N 553)

г. Псков                                      "______" _______ 200_ г.

Приемочная комиссия в составе:

Председателя    комиссии - заместителя

начальника Управления жилищным

фондом Администрации г. Пскова

______________________________________

Собственник помещения  или

уполномоченное им лицо

______________________________________

Члены комиссии:

Управление строительства и

архитектуры Администрации

города Пскова

______________________________________

ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии

в Псковской области"

______________________________________

Управление по делам гражданской

обороны и чрезвычайным ситуациям

города Пскова (отдел государственного

противопожарного надзора города Пскова)

______________________________________

Дирекция филиала "Псковский"

открытого акционерного общества

"Псковоблгаз"

______________________________________

Управление городского

хозяйства Администрации

города Пскова

______________________________________

Управление жилищным фондом

Администрации города Пскова

______________________________________

Организация, осуществляющая

управление многоквартирным

домом

______________________________________

Проектная организация или

физическое лицо (автор проекта),

получившие  право  на  соответствующий

вид деятельности

______________________________________

составили настоящий акт о нижеследующем:

     1. Исполнителем работ предъявлен к приемке

______________________________________________________________________,

                         (наименование объекта)

расположенный по адресу: ______________________________________________

     2. Переустройство и (или) перепланировка помещения  производились  в

соответствии с Постановлением Главы Администрации города Пскова от "____"

_____________ 200__ г. N ________.

     3. Проектная документация на переустройство и  (или)  перепланировку

разработана        _____________________________________________________.

(наименование организации, физического лица и их реквизиты)

     4. Документация представлена в полном (не в полном) объеме (ненужное

зачеркнуть).

     Качество  выполненных   работ   соответствует   (не   соответствует)

проектным требованиям (ненужное зачеркнуть).

     Работы,  связанные  с  переустройством   и   (или)   перепланировкой

помещения, осуществлены в сроки:

     начало ___________________;

                (месяц, год)

     окончание ________________.

                 (месяц, год)

                               Заключение

     При приемке результата работ установлено,  что  работы   выполнены в

полном (не в полном) объеме   (ненужное зачеркнуть).

в срок "_____" _____________ 200___ г.

     Качество   работ     соответствует    (не  соответствует)  проектным

требованиям (ненужное зачеркнуть).

      Недостатки в результате  работ  выявлены  (не  выявлены)  (ненужное

зачеркнуть).

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные недостатки устранить в срок до "____" ___________ 200___ г.

Председатель комиссии:    ____________________________________

                                         (подпись)

Члены комиссии:  ___________________________________________

                                         (подписи)