Приложение N 4. Заявление об утверждении перечня моделей контрольно-кассовой техники, принимаемой на техническое обслуживание и ремонт в центр технического обслуживания

Приложение N 4
к приказу Государственного комитета Псковской области
по лицензированию и природопользованию
от 24 февраля 2009 г. N 159

Государственный комитет Псковской области

по лицензированию и природопользованию

180001, г. Псков, ул. Некрасова, д. 23

Заявление
об утверждении перечня моделей контрольно-кассовой техники, принимаемой на техническое обслуживание и ремонт в центр технического обслуживания
(утв. приказом Государственного комитета Псковской области по лицензированию и природопользованию от 24 февраля 2009 г. N 159)

Заявитель:_________________________________________________________

(полное наименование юридического лица с указанием  организационно-правовой формы)

Сокращенное наименование:_________________________________________

Банковские реквизиты: расчетный счет N_____________________________

 в_________________________________________________________

(наименование банка)

ИНН заявителя: ________________________ КПП:_______________________

ОГРН: ____________________________________________________________

Руководитель организации: __________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество)

Место нахождение юридического лица: ________________________________

__________________________________________________________________

               (в соответствии с учредительными документами)

Место нахождения структурного подразделения:________________________

__________________________________________________________________

Адреса мест осуществления деятельности по техническому обслуживанию

 и ремонту контрольно-кассовой техники (адреса территориально обособленных

   объектов,   на    которых    будет осуществляться техническое

обслуживание и ремонт ККТ):

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

Телефон/факс: ____________________________________________________

Прошу утвердить следующий перечень моделей контрольно-кассовой техники,

 принимаемой на обслуживание в центр технического обслуживания и ремонта

 контрольно-кассовой техники _______________________________:

                           (наименование юридического лица)

N п/п	Наименование модели ККТ	Версия ККТ

 Руководитель организации  ___________   ______________________

     М.П.                         (подпись)     (фамилия и инициалы)