Приложение N 1. Заявление о регистрации в качестве центра технического обслуживания и ремонта контрольно-кассовой техники

Приложение N 1
к приказу Государственного
комитета Псковской области
по лицензированию и природопользованию
от 24 февраля 2009 г. N 159

Государственный комитет Псковской области

по лицензированию и природопользованию

180001, г. Псков, ул. Некрасова, д. 23

Заявление
о регистрации в качестве центра технического обслуживания и ремонта контрольно-кассовой техники
(утв. приказом Государственного комитета Псковской области по лицензированию и природопользованию от 24 февраля 2009 г. N 159)

Прошу зарегистрировать в качестве центра технического обслуживания и ремонта контрольно-кассовой техники __________________________________

____________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы)

Сокращенное наименование: ___________________________________________

Банковские реквизиты: расчетный счет N________________________________

в ___________________________________________________________________

(наименование банка)

ИНН заявителя: ________________________ КПП:_________________________

ОГРН: ______________________________________________________________

Руководитель организации: ____________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Место нахождение юридического лица: __________________________________

(в соответствии с учредительными документами)

____________________________________________________________________ ________________

Место нахождения структурного подразделения:__________________________

____________________________________________________________________ Адреса мест осуществления деятельности по техническому обслуживанию и ремонту контрольно-кассовой техники (адреса территориально обособленных объектов, на которых будет осуществляться техническое обслуживание и ремонт ККТ):

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

Телефон/факс: _______________________________________________________

Руководитель организации ___________ ____________________________

М.П. (подпись) (фамилия и инициалы)