Приложение N 5. Заявление о внесении изменений в перечень контрольно-кассовой техники, принимаемой на техническое обслуживание и ремонт в центр технического обслуживания

Приложение N 5
к приказу Государственного комитета Псковской области
по лицензированию и природопользованию
от 24 февраля 2009 г. N 159

Государственный комитет Псковской области

по лицензированию и природопользованию

180001, г. Псков, ул. Некрасова, д. 23

Заявление
о внесении изменений в перечень контрольно-кассовой техники, принимаемой на техническое обслуживание и ремонт в центр технического обслуживания
(утв. приказом Государственного комитета Псковской области по лицензированию и природопользованию от 24 февраля 2009 г. N 159)

Заявитель:___________________________________________________________

(полное наименование юридического лица с указанием  организационно-правовой формы)

Сокращенное наименование: ___________________________________________

Банковские реквизиты: расчетный счет N________________________________

в ___________________________________________________________________

(наименование банка)

ИНН заявителя: ________________________ КПП:_________________________

ОГРН: ______________________________________________________________

Руководитель организации: ____________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

Место нахождение юридического лица: __________________________________

                         (в соответствии с учредительными документами)

Место нахождения структурного подразделения:__________________________

____________________________________________________________________

Адреса мест осуществления деятельности по техническому обслуживанию

и ремонту контрольно-кассовой техники (адреса территориально обособленных

   объектов,   на    которых    будет осуществляться техническое

обслуживание и ремонт ККТ):

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

Телефон/факс: _______________________________________________________

Прошу внести изменения в перечень моделей контрольно-кассовой техники,

принимаемой на обслуживание и ремонт в центр технического обслуживания

_______________________________________________________,

(наименование юридического лица)

следующие изменения, включив/исключив следующие модели (с указанием версий)

контрольно-кассовой техники:

N п/п	Наименование модели ККТ	Версия ККТ

Руководитель организации      ______________   ___________________________

     М.П.                        (подпись)        (фамилия и инициалы)