Приложение 1. Подписной лист местного референдума

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение 1
к Закону Псковской области
"О местном референдуме
в Псковской области"

Подписной лист местного референдума
(утв. законом Псковской области от 12 февраля 2009 г. N 837-ОЗ)

____________________________________________________________________

(Наименование муниципального образования, где осуществляется сбор подписей участников местного референдума)

____________________________________________________________________

(Наименование общественного объединения, образовавшего инициативную группу)

Номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по проведению местного референдума	Дата окончания сбора подписей в поддержку инициативы проведения местного референдума

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения местного референдума по вопросу (вопросам)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

N  п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно день и месяц)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1.
2.

Подписной лист удостоверяю:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(Фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи, с указанием наименования и кода органа, выдавшего паспорт или заменяющий его документ)

___________________________

подпись и дата ее внесения

Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению местного референдума

____________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)