Приложение N 1 к Административному Регламенту. Заявление

Приложение N 1
к Административному Регламенту Государственного комитета Псковской
области по дорожному хозяйству по исполнению государственной
функции по введению периодов временного ограничения или прекращения
движения транспортных средств по автомобильным дорогам общего
пользования регионального значения

Образец

Заявление
(утв. приказом Государственного комитета Псковской области по дорожному
хозяйству от 29 мая 2009 г. N 73)

     1. Заявитель _______________________________________________________

     (организационно-правовая форма и наименование  юридического  лица  в

соответствии с учредительными документами или Ф.И.О.  -   для физического

лица)

     Почтовый адрес _____________________________________________________

     Телефон ___________________________ Факс ___________________________

     2. Наименование услуги _____________________________________________

     3. Маршрут перевозки груза _________________________________________

     4. Срок перевозки __________________________________________________

     5. Тип и марка транспортного средства ______________________________

     6. Регистрационный номер транспортного средства ____________________

     7. Обоснование необходимости перевозки _____________________________

     Руководитель юридического лица

     (физическое лицо) _______________________

                                                         (подпись, Ф.И.О)

"__" __________ 200__ г.

М.П